借用单位

（班级）

 借用事由

及使用时间

  借用何种何物

  借用设备设施
（注明使用用途）

（注：借用多媒体教室，活动负责人只能由在职教师或者干部担任，且本人必须全程出席。）

 借用人签名

（联系电话）

值班人员

（签名）